학생상담자원봉사자 지원서

사 진

(3×4㎝)

성 명

한 글

생년월일

한 자

주 소

( - )

휴 대 폰

전공과목

E-mail

자택전화

출 신

학 교

19 . . .

고등학교 졸업

상담

관련

자격증

1.

19 . . .

졸업

2.

. . .

졸업

3.

. . .

졸업

4.

경 력

기 간

기 관 명

직 책

~

~

상 담

연 수

기 간

훈 련 명

훈 련 기 관

~

~

본인은 회칙을 준수하고, 범죄경력사실조회에 동의하며,

위와 같이 상담자원봉사활동을 하고자 소정의 서류를 제출합니다.

2021년 9월 일

지원인 (인)

충청남도○○교육지원청 교육장 귀하

개인정보 수집 이용제공에 관한 동의서

충청남도○○교육지원청은 개인정보보호법, 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률 등 관련 법령상의 개인정보보호 규정을 준수하며, 소속 직원들의 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다.

1. 개인정보 수집 및 이용주체

충청남도○○교육지원청에 귀하께서 제출하는 개인정보자료는 충청남도○○교육지원청이 관리하며, 향후 관리책임은 충청남도○○교육지원청에 있습니다.

2. 제공 받는 자

충청남도교육연구정보원 업무담당 부서(진로진학부)

3. 수집이용제공 목적

학생상담자원봉사자 명부작성, 활동비지원금 지급, 연수 신청 및 안내, 사례집 발간 등 관련 정보 안내

4. 수집하는 개인정보 항목

수집정보 항목 : 성명, 생년월일, 전화번호(핸드폰), 학력 및 경력

5. 개인정보의 보유 및 이용기간

작성하신 개인정보는 1년 단위로(매년 12월) 당해년도 활동 종료 시까지 보관됩니다.

다만, 개인정보 제공자께서 삭제를 요청하실 경우 해당정보를 삭제합니다.

상기자는 개인정보 보호법 제15조 제2항 제4호에 따라 개인정보를 수집 및 이용에 과하여 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익이 있을 수 있습니다.

개인정보 수집이용제공에 동의합니다. 동의 미동의

2021. .

동의자 성명 : (서 명)

충청남도○○교육지원청 교육장 귀중

성범죄 경력조회 신청서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 신청서

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

즉시

신청인

성 명

주민등록번호

-

기관명

주 소

(전화번호: )

대상자

성 명

한글(또는 한자)

영문(외국인의 경우 기입)

주민등록번호

-

외국인인 경우 : 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호를 기입

주 소

취업(예정)직위

아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률제56조 및 같은 법 시행령 제25조와 아동복지법제29조의3에 따라 우리 시설 또는 기관의 취업ㆍ노무 제공(예정)자에 대하여 성범죄경력 및 아동학대 관련 범죄전력 조회요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

경찰서장 귀하

신청인

제출 서류

1. 아동ㆍ청소년 관련기관 등의 장임을 증명할 수 있는 자료(인ㆍ허가증 또는 사업자등록증 사본 등) 1부

2. 취업자 또는 취업예정자 본인의 동의서 1부

수수료

없 음

유의사항

1. 대상자가 외국인인 경우 한글 또는 영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.

2. 신청인은 아동청소년 관련기관 등의 장이며, 대상자가 2명이상일 경우 대상자 명단을 별도로 첨부하여 신청할 수 있습니다.

처리절차

신청서 작성

접 수

대상자 확인

(적합, 부적합)

통보

신청인

경찰관서장

경찰관서장

210㎜×297[백상지 80g/㎡(재활용품)]

성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서

대상자

성 명

한글(또는 한자)

영문(외국인의 경우 기입)

주민등록번호

-

외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번

주 소

전화번호

본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,아동복지법제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.

년 월 일

동의자

(서명 또는 인)

경찰서장 귀하

유의사항

대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.

210㎜×297[백상지 80g/㎡(재활용품)]