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연락처 : (집) (핸드폰)

학력

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학 교 명

전 공 분 야

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(졸업,수료,중퇴)

(졸업,수료,중퇴)

기 관

기 간

기 관

기 간

자격

면허

취 득 년 월 일

자격면허명

수여기관

비 고

관련

수상

경력

취 득 년 월 일

수 상 명

수여기관

비 고

붙임 : 1. 자기소개서 1부.

2. 프로그램 운영 제안서 1부.

본인은 위와 같이 제안서를 제출하고, 강사 선발을 위해 덕암초등학교에서 수집하는 개인정보(성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처 등) 제공에 동의하며, 수집된 개인정보가 제안서 평가 만료일까지 활용되는 것에 동의합니다. 아울러 제출하는 운영 제안서에 허위의 사실이 없습니다. 만약 제출한 내용이 사실과 다른 경우 선정이 취소 되어도 하등의 이의를 제기하지 않겠습니다.

20 년 월 일

지 원 자 󰂙

덕암초등학교장 귀하

자기 소개서

( )프로그램 운영 제안서

강좌 목표

주요 교육내용

주요 강의 방법

평가 방법

프로그램 운영 계획

자율적으로 기술

성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서

대상자

성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)

주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)

연락처(휴대전화 등)

본인은 경천초등학교 취업자(취업예정자)로서, 아동청소년의 성보호에 관한 법률 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회,아동복지법제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.

20 년 월 일

동의자

(서명 또는 인)

공주경찰서장 귀하

유의사항

1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적)

2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다.

3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.

4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 충청남도공주교육지원청

2. 이용사무(이용목적) : 범죄경력 유무조회

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번

행정정보명

연번

행정정보명

1

범죄경력 유무조회

이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해개인정보 보호법시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( 주민등록 여권 외국인등록 운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

본인은 위 사무의 처리를 위하여 전자정부법제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

만일 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

20 년 월 일

대상자 본인 성 명 : (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

개인정보 수집·이용·제공·활용 동의서

개인정보의 수집 및 이용목적

[개인정보 및 고유 식별정보 수집 항목]

1. 개인정보: 성명, 주소, 연락처, 이메일, 사진, 학력 및 경력사항, 자격 및 수상내역, 담당강좌, 교육활동 관련 영상정보(사진, 동영상)

2. 고유 식별정보: 주민등록번호

[개인정보 및 고유 식별정보 이용 목적]

1. 특수학급방과후학교 프로그램 위탁 계약 및 강사 관리에 활용

2. 특수학급방과후학교 프로그램 운영 및 생활 모습 안내

3. 특수학급방과후학교에 활용

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제 3자 제공동의

개인정보를 제공받는 자

제공받는 개인정보의 이용범위

1

특수학급 방과후학교 수강생 및 학부모

담당강좌, 성명, 연락처

개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보·고유 식별정보의 보유 및 이용 기간

- 2022년 1월 3일 ~ 2023년 2월 28일

개인정보 제공 동의 거부 권리 및

그에 따른 제약 사항

개인정보 및 고유 식별정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 정보를 제공하지 않습니다.

개인정보 및 고유 식별정보 미제공 시 방과후학교 행사 안내 및 관련 내용을 원활하게 제공 받지 못할 수 있습니다.

1. 개인정보 수집이용 동의

아니요

2. 개인정보 제 3자 제공 및 활용 동의

아니요

이하 본인은 개인정보보호법 및 관련 법규에 의거하여 이인초등학교 방과후학교에서 상기 개인정보를 수집·이용 및 제공·활용하는 것에 대해 동의합니다.

20 년 월 일  

강사명 (서명)