학

생

학생성명

재학학교

생년월일

학 년

나는 공주교육지원청영재교육원에서 실시하는 교육에 참여할 것을 동의하며 다음 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 나는 국가의 지원 하에 실시되는 영재교육에 참여하게 됨에 자부심을 갖고 개인과 사회의 발전을 위하여 열심히 노력하겠습니다.

2. 나는 영재교육원의 학칙과 단체 생활에 필요한 규칙을 반드시 준수하겠습니다.

3. 나는 임의로 지각, 결시, 조퇴를 하지 않고 성실하게 교육활동에 참여하겠습니다.

4. 나는 등·하원 시 교통규칙을 잘 지키며 안전사고가 일어나지 않도록 주의를 기울이겠습니다.

20 년 월 일

성명 (서명)

보

호

자

성 명

학생과의 관계

나는 위 학생의 보호자로, 자녀가 공주교육지원청영재교육원에서 교육에 참여하는 것에 동의하며 다음 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 나의 자녀가 안전하게 교육활동에 참여할 수 있도록 자녀의 안전을 책임지고 등원 및 귀가시키겠습니다.

2. 나의 자녀가 영재교육원의 교육활동에 성실히 참여할 수 있도록 적극적으로 지원하겠습니다.

20 년 월 일

보호자 성명 (서명)

학생

성 명

학 교

학년 반

보호자

성 명

학생과의 관계

상기의 대상자는 2022학년도 충청남도공주교육지원청영재교육원에서 추진하는 교육과정 운영과 각종 활동에서, 본 영재교육원이 본인의 개인정보를 수집․이용하는데 대해 충분히 이해하고 동의하며, 동의서 제출로서 이에 대한 동의를 갈음합니다.

∙ 개인정보의 수집․이용 목적

- 학생 : 교육과정 운영(학생 본인 확인, 각종 체험활동 등)

- 보호자(법정대리인) : 교육과정 운영 내용 공지

∙ 수집․이용할 개인정보의 내용

- 학생 : 개인식별정보(성명, 생년월일, 소속, 학년반, 연락처, 주소)

- 보호자(법정대리인) : 개인식별정보(성명, 연락처, 주소)

∙ 개인정보 보유기간 및 이용기간

- 합격일부터 수료일까지

2022년 월 일

학 생 : (서명)

보호자 : (서명)

충청남도공주교육지원청영재교육원장 귀하