사 진

성 명 (한글)

활동 가능 지역

1순위

2순위

3순위

생년월일

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E-mail

주 소

계 좌 번 호

은행

휴대전화

년 월 일

경 력 사 항

활동 기관

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취득 년 월 일

관련자격증

기관명

<신청서 작성요령>

1. 활동가능 지역

◦갈등조정 활동이 가능한 지역을 우선순위부터 기재

※ 1순위 지역의 교육지원청에 지원신청서 제출

2. 경력사항

◦취득연월일: 0000.00.00 으로 기재

◦경력사항: 화해, 분쟁, 관계회복 활동, 상담활동 등의 경력을 기재

◦활동기관: 활동을 요청한 기관이나 소속 기관 기재

3. 관련자격증

◦청소년 화해·분쟁조정 및 관계회복 활동과 관련된 자격증 기재

자기 소개

범죄경력 조회 동의서

대 상 자

성명

(한 글)

(자국어)

(한 자)

(영 문)

주민등록번호

외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호

주소

전화번호

본인은 충청남도교육청 학교갈등조정지원단 활동(예정)자로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회, 「아동복지법」 제29조의 3에 따른 아동학대범죄전력 조회 신청에 동의합니다.

2020년 1월 일

동의자 (인)

경찰서장 귀하

※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.

210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

개인정보 수집․이용 동의서

수집하는

개인정보 항목

- 개인식별정보: 성명, 주민등록번호, 증명사진, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 이메일주소

- 학력사항, 자격사항, 경력사항, 자기소개 관련 정보, 기타 위촉을 위해 본인이 작성한 관련 정보 등

개인정보의

수집 및

이용목적

제공하신 정보는 위촉절차의 집행 및 관리, 경력․자격 등 확인(조회 및 검증), 위촉 여부의 결정, 민원처리에 사용 됩니다.

① 본인 확인 및 범죄경력 조회에 이용: 주민등록번호, 성명, 증명사진

② 지원자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용: 성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 이메일주소

③ 지원자 평가에 이용: 자격사항, 경력사항 등

④ 단, 지원자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.

개인정보의

보유 및 이용기간

수집된 개인정보의 보유기간은 지원서 제출 후 위촉기간 만료 시 또는 지원서 삭제 요청 시까지 위 이용 목적을 위하여 보유․이용됩니다. 또한 삭제 요청 시 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 위촉 전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

수집하는 고유식별정보 항목

주민등록번호

고유식별정보의 수집 및 이용목적

위촉 및 사후관리

고유식별정보의 보유 및 이용기간

지원서 제출 후 위촉기간 만료 시 또는 지원서 삭제 신청 시까지

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 위촉 전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.