2024년 공주Wee센터 자문 의뢰서

충청남도공주교육지원청교육장 귀하

자문의 참여 동의서

본인은 공주교육지원청 Wee센터 학생마음건강 자문의 운영에 참여하여 상담이나 심리치료를

지원받는 것에 동의하며 자문의를 믿고 상담활동에 적극적으로 협조할 것을 약속합니다.

1. 상담내용은 비밀이 보장되나 아래의 경우에는 비밀보장이 파기될 수 있습니다.

① 자신이나 타인의 신체나 재산에 해를 가할 가능성이 있을 때

② 아동학대, 학교폭력 및 성폭력

③ 법에 따라 정보를 공개해야 하는 경우

④ 전염병에 감염된 사실을 알게 되었을 경우

⑤ 학교상담에서 보호자나 관리자의 요청이 있는 경우

본인 및 보호자의 동의가 없어도 제 3자에게 알리는 것에 동의합니다.

2. 자문의 비용은 위센터에서 지급하고, 자문의 자문시 보호자 참석이 원칙임.

3. Wee센터 자문의 참여 시 반드시 보호자나 지도교사가 인솔하며 귀가 시 동행할 의무가 있음.

4. 자문결과에 따라, 상담이나 심리치료, 병원치료를 연계할 수 있습니다. 연계 시,

① Wee센터 지급 기준에 따라 병원연계 시 종합심리검사, 외래진료 비용 등 지급 가능(단. 협약기관)

※ 지원 비용 초과 시 보호자 부담 원칙.

※ 단, 사전 연락없이 1회 이상 치료에 불참 시 치료비 지원 중단. 특별한 사유가 생길 시

최소 1일전 지정 치료기관 및 공주Wee센터에 반드시 연락. 당일연락 불가.

② Wee센터 치료비 지원한 경우 종합심리검사 소견서를 병원에서 Wee센터에 제공하는 것에 동의함

③ 상담, 심리치료, 병원연계 시 보호자 동반이 원칙임(단, 학교에서 상담 진행 시 예외)

위 사항에 대해 인지하였으며 동의함을 확인합니다.

2024년 월 일

학 생: (서명)

보호자: 내담자의 ( ) (서명)